ࡱ> gifg1bjbjhh46|\|\         $DT &sssikkkkkk$~tQ sssss  aaas  iasiaaaRmaU0&amaa ussasssssasss&sssssssssssssR : ZaBcznik nr 1 do Procedur zakwaterowania w DS UA ZaBcznik nr 2a do Komunikatu Rektora UA z 11.09.2020 r. K W E S T I O N A R I U S Z/ PERSONAL SURVEY Imi i nazwisko Full nameNumer albumu Student ID No.Data i miejsce urodzenia Place and date of birthWydziaB/kierunek w UA UA Faculty /specializationSemestr/forma studiw Study semester / modeAdres zameldowania na pobyt staBy (kod pocztowy, ulica, kraj) Permanent (registered) address: street, number, post-code, city, country- telefon kontaktowy - adres email studenta ( z domeny uniwersyteckiej Usos) contact telephone number e-mail address studentPESEL / seria i numer paszportu PESEL No. (if available) / International Passport No. Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uniwersytet Adzki Osiedle Akademickie wcelu realizacji usBugi zakwaterowania w Domu Studenta. O[wiadczam, |e zostaBem poinformowany, |e administratorem moich danych osobowych jest Uniwersytet Adzki z siedzib wAodzi przy ul. Narutowicza 68 (90-136 Adz). Dane zbierane s wyBcznie w celu realizacji usBugi zakwaterowania. Odbiorcami danych mog by podmioty uprawnione na podstawie przepisw prawa. Podanie danych jest dobrowolne, jednak|e niezbdne do umo|liwienia Pani/Panu pobytu w domu stud    6 8 лЋЋ{kcXcPD5h#%h(CJaJmHsHh#%h+>16CJaJhq{mCJaJh#%h(CJaJh+>1CJaJh3h.~5CJaJmHsHh3h35CJaJmHsH.h+wh.~56CJOJQJ^JaJmHsH.h+wh#56CJOJQJ^JaJmHsH(hd*>56CJOJQJ^JaJmHsH.h+wh356CJOJQJ^JaJmHsH.h+wh356CJOJQJ^JaJmHsHf6 8 X l n dh$IfgdmD$a$gd%{$a$gd+>1gd3$a$gd.~$a$gd3 8 X l p   < > t x  N P   , @ D , b ڻʻʻʖyyʻnh#%h^CJaJh ^6CJaJmH sH hq{mCJaJh ^CJaJh#%h^CJaJmH sH h#%h8~CJaJh#%h)CJaJh#%hmDCJaJmH sH h#%h^6CJaJmH sH h#%hZACJaJmH sH h#%h^6CJaJh#%hmDCJaJ'n p thhh dh$IfgdmDkd$$IfF03    t0 644 lapyt%{   thhh dh$IfgdmDkd$$IfF03    t0 644 lapytTX  > t v th\h dh$Ifgd^ dh$IfgdmDkdF$$IfF03    t0 644 lapytTXv x th\h dh$Ifgd^ dh$IfgdmDkd$$IfFo03    t0 644 lapyt_h P thh\h dh$Ifgd^ dh$IfgdmDkd$$IfF03    t0 644 lapyt%{  thhhhh dh$IfgdmDkd/$$IfF03    t0 644 lapyt%{ , b thhhh dh$IfgdmDkd$$IfF03    t0 644 lapyt_h **+/tgbZRJJJ$a$gdb&$a$gdj}$a$gdXgd( &dPgd(kdu$$IfF03    t0 644 lapyt%{ .:<l |*****++,,,,. /ɻw'h#%h1!96CJOJQJaJmH sH h#%h/m6CJaJmH sH h#%h(6CJaJmH sH h#%h1!96CJaJmH sH h#%h/m6CJaJUh#%h(CJaJh#%hj}CJaJh#%hjCJaJh#%hXCJaJh#%hZACJaJ*enta. Osobie, ktrej dane dotycz przysBuguje prawo dostpu danych oraz ich poprawiania". I hereby give the University of Adz Student Campus permission to process my personal data in order to implement the accommodation service at the UA Dormitories. I declare that I have been informed that the administrator of my personal data is University of Adz, seated at 68 Narutowicza Street, 90-136 Lodz, Poland. The data is gathered for the sole purpose of accommodation services. The recipients of the data may only include legally permitted parties. The data is given voluntarily but essential to accommodation at the UL Dormitories. The person described by the data has the right to access and amend the data pertaining to them. Wiarygodno[ powy|szych danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem I confirm the authenticity of the above data with my own hand signature. Adz, dnia/date ........................ & & & .. & & & & & & & & & & & & podpis mieszkaDca/(signed: resident) /////:0000001H1J1X1t1|111111111ߥ|sh`h`sTIh#%h#%CJaJh#%h+>16CJaJh+>1CJaJh#%h+>1CJaJh+>16CJaJh#%6CJaJh#%h 6CJaJh#%hf46CJaJh#%CJaJh#%hv&O6CJaJmH sH h#%hv&OCJaJh#%hv&OCJaJmH sH h#%h1!96CJaJmH sH h#%h/m6CJaJmH sH h#%hah~6CJaJmH sH //80:000J11gd#%$a$gdb&gdv&Ogd(21h:p+L~. A! "#$% $$If!vh#v #v:V F t0 65 5pyt%{$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pytTX$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pytTX$$If!vh#v #v:V Fo t0 65 5pyt_h$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pyt%{$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pyt%{$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pyt_h$$If!vh#v #v:V F t0 65 5pyt%{ s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P (Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHD@D ( NagBwek 1$@&5\mHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `/` (NagBwek 1 Znak*5CJOJPJQJ\^JaJmHsHtHFF %{0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P %{0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] "68 /1 n  v /1 8@0(  B S  ?")+9<CJQ=A~{]ap{rv n #%%BCC\\ksvvqvVN2, R/ RDer##%)+>1f41!95.;d*>mDv&OR\ ^V_%hj/mq{m'Nnqu+w;y.~+L~ah~TX|j}exGTX] %{b&^8~kpZA_h( 3#@L  *UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria9. . Segoe UIA$BCambria Math"q' / #'EE! 03QHP $P(2!xx oa-s-1Patrycja JagodziDska-Staniaszek Oh+'0S  8 D P \hpxoa-s-1Normal Patrycja Jagodziska-Staniaszek4Microsoft Office Word@F#@@_H@:ߗ@j0EGR Rt! (   d.@"Calibri---  2 )c  @"Calibri--- 2 8 cZacznik  2 8c  2 8cnr 1  2 8c  >2 8"cdo Procedur zakwaterowania w DS U  2 8c  @Times New Roman------ 2 E cZacznik nr  12 Ec2a do Komunikatu Rektora  2 EYcU  2 Eg cz 11.09.2020  2 Ec   2 Ecr--- 2 Ec.   2 Ec  @Times New Roman---  2 Tc  @Times New Roman------ 42 dcK W E S T I O N A R I U S Z        2 dc/  2 dc --- "2 dcPERSONAL SURVEY    2 d7c  @Times New Roman---  2 sc  zw--- "2 wzImi i nazwisko    2 wz  --- 2 wzFull name   2 wz  'w{---  2 {w  '- @ !v-- @ !v-- @ !v- - @ !vy-- @ !Svz- - @ !v-- @ !v- - @ !.w- - @ !.wy- - @ !.w- z--- 2 zNumer albumu     2 z  ---  2 zStudent ID No.    2 z  '{---  2 {  '- @ !-- @ !- - @ !y-- @ !Sz- - @ !- - @ !.- - @ !.y- - @ !.- z--- /2 zData i miejsce urodzenia    2 .z  --- %2 zPlace and date of  2 z  2 zbirth  2 &z  '{---  2 {  '- @ !-- @ !- - @ !y-- @ !Sz- - @ !- - @ !-- - @ !-y- - @ !-- 1z--- +2 z1Wydzia/kierunek w U     2 +z1  --- 22 %z1U Faculty /specialization   2 %;z1  '1{---  2 {1  '- @ !-- @ !- - @ !y-- @ !Sz- - @ !- - @ !.- - @ !.y- - @ !.- `z2--- +2 =2z`Semestr/forma studiw     2 ='2z`  --- +2 T2z`Study semester / mode    2 T!2z`  '`2{---  2 ={2`  '- @ !1-- @ !1- - @ !1y-- @ !S1z- - @ !1- - @ !.2- - @ !.2y- - @ !.2- z`--- =2 k!`zAdres zameldowania na pobyt stay     2 ki`z   42 `z(kod pocztowy, ulica, kraj)   2 8`z  --- :2 `zPermanent (registered) address:   2 Y`z   )2 `zstreet, number, post   2 `z- 2  `zcode, city,  --- 2 `zcountry---  2 `z  '`{---  2 k{`  '- @ !`-- @ !`- - @ !`y-- @ !S`z- - @ !`- - @ !ra- - @ !ray- - @ !ra- Gz---  2 zG-  2 zG   2 zGt 2  zGelefon kon 2 zGtaktowy   2 zG    2 zG   2 zG-  2 zG  2  zGadres email  2 zG  2 zGstudenta  2 (zG   2 *zG(  2 .zG  2 0 zGz domeny    ,2 zGuniwersyteckiej Usos)    2 %zG  ---  2 $zG  /2 $zGcontact telephone number   2 $9zG    2 ;zGe  2 ;zG- 2 ; zGmail address   2 ;zG  2 ;zGstudent  2 ;$zG  'G{---  2 {G  '- @ !-- @ !- - @ !y-- @ !Sz- - @ !- - @ !s- - @ !sy- - @ !s- zH--- :2 SHzPESEL / seria i numer paszportu   2 SZHz  --- 22 jHzPESEL No. (if available) /   2 j8Hz  --- 22 HzInternational Passport No. ---  2 :Hz  'H{---  2 S{H  '- @ !G-- @ !G- - @ !Gy-- @ !SGz- - @ !G- - @ !DH- - @ !-- @ !-- @ !- - @ !DHy- - @ !y-- @ !Sz- - @ !DH- - @ !-- @ !- ---  2 c  c- @ !- ''  2 c   M2 ,cWyraam zgod na przetwarzanie moich danych     2 cosob 2 cowych   2 cprzez  2  cUniwersytet    2 Tc  2 Xcdzk  2 yci  2 |c  2 cOsiedle   2  cAkademickie    2 c   2 cw   2 c  .2 ccelu realizacji usugi  82 wczakwaterowania w Domu Studenta       2 2c.  2 5c   2 VcOwiadczam, e zostaem poinformowany, e administratorem moich danych osobowych jest            2  cUniwersytet    2 c  2 cdzk  2 ci  2 c  2  cz siedzib w   2 ]c  2 ` codzi przy  2 c  2 cul.  2  cNarutowicza    2 c  2 c68  2 c  2  c(90  2 c- 2 c136  2 /c  +2 4cd). Dane zbierane    ;2  cs wycznie w celu realizacji u   )2 Vcsugi zakwaterowania   D2 &c. Odbiorcami danych mog by podmioty       2 Rcuprawnione na podstawie przepisw prawa. Podanie danych jest dobrowolne, jednake           52 cniezbdne do umoliwienia Pa   22 Ncni/Panu pobytu w domu stud   2 centa 82 c. Osobie, ktrej dane dotycz    ^2 &7cprzysuguje prawo dostpu danych oraz ich poprawiania".    2 &c  ---  2 5c   2 D[cI hereby give the University of d Student Campus permission to process my personal data        t2 TFcin order to implement the accommodation service at the U Dormitories.        2 T2c   2 ccI d 2 c]ceclare that I have been informed that the administrator of my personal data is University of      @Cambria------ 2 rcd 2 rc, seated---  2 rc --- 52 rcat 68 Narutowicza Street, 90    2 rc- Y2 r4c136 Ӱ, Poland. The data is gathered for the sole   s2 Ecpurpose of accommodation services. The recipients of the data may onl   &2 Gcy include legally   [2 5cpermitted parties. The data is given voluntarily but   C2 %cessential to accommodation at the UL     22 cDormitories. The person de    2 Ccs h2 H>ccribed by the data has the right to access and amend the data    (2 cpertaining to them.   2 c  ---  2 c   D2 &cWiarygodno powyszych danych potwier    42 cdzam wasnorcznym podpisem      2 >c    2 c  --- w2 HcI confirm the authenticity of the above data with my own hand signature.      2 6c  ---  2 c   2  cd, dnia 2 c/date  2 c  /2 c........................  2 Kc   2 gc /  2 c / 2 c..   2 c  2  c      2 c  ------ 2 c   2 c   2 c   2 c   2 c 0  2 8c /  2 gc /  2 c /--- 2 cpodp 2 cis m  2  cieszkaca  2 (c/--- 2 , c(signed: r 2 bcesident)---  2 c  "Systemg4I(LB- - ccbbaac ՜.+,0 hp  WUniversity of Ӱ 2Zacznik nr 1 do Procedur zakwaterowania w DS U:Zacznik nr 2a do Komunikatu Rektora U z 11.09.2020 r.  Tytu Nagwki  !"#%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry FRjData 1Table$WordDocument46SummaryInformation(4SDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q